病例范文

daixie 2020-12-19 789 0

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2020-10-14 06:08 入院记录

姓名: 王适出生地：山东

性别: 男职业: 学生

年龄: 3岁入院时间: 2020-10-14 05:21

民族: 汉族记录时间: 2020-10-14 06:08

<value/>婚姻: 未婚病史陈述者: 患儿父亲

主诉：间断发热、咳嗽、吐泻20余天。

现病史：患儿20余天前无明显诱因出现发热、流涕，偶有咳嗽，体温最高38℃，无寒战惊厥，无皮疹，体温反复4天后降至正常，阵发性单声咳，流涕，无喘息，无气促、呼吸困难，期间腹泻1次，未见粘液脓血便，无呕吐，精神可；10余天前流涕、咳嗽明显减轻，吐泻较前加重，多时腹泻2-3次/天，水样便，呕吐5-6次/天，呕吐物为胃内容物，非喷射性，呕吐物未见咖啡样物质，就诊于我院门诊（10.06，10.09），先后给予“益生菌、羊妈咪、蒙脱石散”口服数天，“西咪替丁、头孢西丁”静滴×1天（10.09），呕吐较前减少，今凌晨3点呕吐1次，量较大，呕吐物伴有深咖啡色血性液体，无发热，无喘憋，无腹泻，无明显腹痛、腹胀，遂来我院就诊，门诊查血常规+CRP：WBC20.46x10^9/L，N%74.3，L%18.6，Hb139g/L，PLT310x10^9/L，CRP0.29mg/L；腹部立位：腹部部分肠管积气、气液平面，双侧膈下未见游离气体；胃肠道B超：腹腔积气；肝胆胰脾肾B超未见明显异常；门诊以“1.上消化道出血 2.肠梗阻？ 3.呼吸道感染”收入院。患儿自发病以来神志清，精神可，饮食欠佳，睡眠可，末次大便为昨日9时，无腹泻，小便未见明显异常，体重无明显变化。

既往史：既往体健。否认肝炎、结核、手足口病等传染病接触史。否认手术外伤史。否认输血史，否认食物、药物过敏史。否认与新型冠状病毒感染者有接触史；否认14天内去过境外；否认14天内有疫情中、高风险地区旅居史；否认聚集性发病。否认自9月23日起青岛旅居史及相关人员接触史，无其他疫区及疫情高风险地区旅居史及人员接触史。

个人史：

生产史：第1胎，第1产，足月顺产，出生体重3.6kg。否认宫内窘迫及生后窒息史。

喂养史：生后母乳/配方奶混合喂养，按时添加辅食，现普通饮食。

生长发育史：同正常同龄儿。

预防接种史：按计划进行，无遗漏，近期无接种。

生活环境史：居家无潮湿，卫生条件好。

家族史：父母体健，非近亲结婚。家族中无同类疾病史。否认家族性、遗传性疾病史。

体格检查

T 36.5℃ P 116次/分 R 26次/分 WT 17.5Kg

神志清，精神反应可，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小形态正常，头皮未扪及肿块，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，眼球活动自如，眼窝无凹陷，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无脓性分泌物及耵聍，鼻外观正常，鼻中隔无偏曲，口腔粘膜无破溃，咽部充血，无溃疡及疱疹。舌体大小正常，伸舌居中。颈软，无抵抗，气管居中。胸廓无畸形，三凹征阴性。双侧呼吸动度均等，节律齐。双侧语颤正常，无胸膜摩擦感。双肺叩诊呈清音。双肺呼吸音粗，未闻及啰音。心尖搏动不明显，未触及震颤及抬举感。心率116次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。周围血管充盈，末梢循环可。腹平软，未扪及肿块，肝脾肋下未触及肿大，肠鸣音正常。脊柱无畸形，四肢肌张力正常。布氏征(－)，双侧克氏征(－)，巴氏征(－)。

辅助检查

2020.10.14血常规+CRP：WBC20.46x10^9/L，N%74.3，L%18.6，Hb139g/L，PLT310x10^9/L，CRP0.29mg/L；腹部立位：腹部部分肠管积气、气液平面，双侧膈下未见游离气体；胃肠道B超：腹腔积气；肝胆胰脾肾B超未见明显异常。（山东大学第二医院）

所述内容记录属实初步诊断：1.上消化道出血

　　　　 2.肠梗阻？

　　　　 3.呼吸道感染

患者家属王宗帅

2020-10-14 06:52 首次病程记录

病例特点：

1.男性患儿，3岁，因“间断发热、咳嗽、吐泻20余天”入院。

2.查体：T 36.5℃ P 116次/分 R 26次/分 WT 17.5Kg 神志清，精神反应可。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。咽部充血，无溃疡及疱疹。双肺呼吸音粗，未闻及啰音。心尖搏动不明显，未触及震颤及抬举感。心率116次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。周围血管充盈，末梢循环可。腹平软，未扪及肿块，肝脾肋下未触及肿大，肠鸣音正常。脊柱无畸形，四肢肌张力正常。布氏征(－)，双侧克氏征(－)，巴氏征(－)。

3.辅助检查：2020.10.14血常规+CRP：WBC20.46x10^9/L，N%74.3，L%18.6，Hb139g/L，PLT310x10^9/L，CRP0.29mg/L；腹部立位：腹部部分肠管积气、气液平面，双侧膈下未见游离气体；胃肠道B超：腹腔积气；肝胆胰脾肾B超未见明显异常。（山东大学第二医院）。

初步诊断：1.上消化道出血 2.肠梗阻？ 3.呼吸道感染

诊断依据：

1.上消化道出血：男性患儿，3岁，因“间断发热、咳嗽、吐泻20余天”入院。今凌晨3点呕吐1次，量较大，呕吐物伴有深咖啡色血性液体。

2.肠梗阻？：患儿吐泻明显，辅助检查：腹部立位：腹部部分肠管积气、气液平面，双侧膈下未见游离气体；胃肠道B超：腹腔积气。

3.呼吸道感染：患儿间断发热、流涕、咳嗽，查体示咽部充血，血常规+CRP：WBC20.46x10^9/L，N%74.3，L%18.6，Hb139g/L，PLT310x10^9/L，CRP0.29mg/L。

鉴别诊断：

1.肺炎支原体感染：热型不定，刺激性咳嗽，可似百日咳样咳嗽，咳白色粘稠样痰，婴幼儿起病者，可伴喘憋及呼吸困难，X线表现：①以肺门阴影增重为主；②支气管肺炎；③间质性肺炎；④均一的肺实变。临床表现两个不一致，咳嗽重而肺部体征轻微；体征轻微但胸片阴影显著，该患儿该病不能除外，可行肺炎支原体抗体检测明确。

2.支气管异物：多有异物吸入史，表现为突然出现的呛咳，重者可有呼吸困难，查体一侧呼吸音低，合并感染时可闻及干湿啰音，胸片可见不张或气肿，本患儿无异物吸入史，目前不支持本病。

3.肠套叠：以腹痛、血便、呕吐、腹部包块为特征的婴幼儿急腹症之一，腹部超声及腹部立位平片可进一步明确诊断。

诊疗计划：

1.儿科护理常规，一级护理，禁饮食。

2.给予抗感染及对症支持治疗。

3.完善相关辅助检查，如三大常规、肝肾功、心肌酶、肺炎支原体、血培养等。

4.向家属讲明患儿病情，家属表示理解，密切观察病情变化，及时对症处理。

以上诊疗计划均在上级医师指导下进行。

医师签名：魏伟王宗帅

2020-10-14 09:56 魏伟副主任医师查房记录

今日患儿体温正常，未再呕吐，偶有咳嗽，无呕血，无便血，饮食欠佳，睡眠安稳，大便呈黄色稀便，小便未见异常。查体：神志清，精神反应可。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。咽部充血，无溃疡及疱疹。双肺呼吸音粗，未闻及啰音。心尖搏动不明显，未触及震颤及抬举感。心率110次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。周围血管充盈，末梢循环可。腹平软，未扪及肿块，肝脾肋下未触及肿大，肠鸣音正常。脊柱无畸形，四肢肌张力正常。布氏征(－)，双侧克氏征(－)，巴氏征(－)。魏伟副主任医师查房分析，患儿入院治疗后，现病情好转，未再呕吐、呕血，继续当前治疗。请儿外科会诊协助诊治，排除肠梗阻。注意追踪辅助检查结果，及时调整治疗方案。密切观察患儿病情变化，及时对症处理。

医师签名：魏伟/马帅

2020-10-15 09:30 张太娥副主任医师查房记录

患儿无发热，偶有咳嗽，无呕吐，无呕血，无便血，饮食欠佳，睡眠安稳，大便呈黄色稀便，小便未见异常。查体：神志清，精神反应可。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。咽部充血，无溃疡及疱疹。双肺呼吸音粗，未闻及啰音。心尖搏动不明显，未触及震颤及抬举感。心率108次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。周围血管充盈，末梢循环可。腹平软，未扪及肿块，肝脾肋下未触及肿大，肠鸣音正常。脊柱无畸形，四肢肌张力正常。布氏征(－)，双侧克氏征(－)，巴氏征(－)。粪便常规+隐血+轮状急 (2020-10-14): 隐血试验阳性↑，白细胞2个/HP↑，尿常规(急) : 尿上皮细胞数0.4/ul↓，白介素6(IL-6)11.19pg/ml↑，降钙素原(PCT)0.154ng/ml↑，肺炎支原体抗体1:160阳性，肺炎支原体IgM弱阳性↑，免疫球蛋白E1320.00IU/mL↑，血沉、血清淀粉样SAA、肾功、肌酶谱、葡萄糖、生化离子、肝功、25羟维生素D、呼吸道病原体谱抗体、体液免疫五项、ASO未见异常。张太娥副主任医师查房分析，患儿大便常规示：隐血试验阳性↑，白细胞2个/HP↑，尿常规示尿上皮细胞数0.4/ul↓，注意复查。查肺炎支原体抗体1:160阳性，支原体感染诊断成立，已给予阿奇霉素抗支原体感染。患儿病情稳定，继续当前治疗。密切观察患儿病情变化，及时对症处理。

医师签名：张太娥/马帅

2020-10-15 17:23 儿外会诊记录

病史复习。患儿未再呕吐，昨日腹泻3-4次，稀水样便。查体：咽部充血，无溃疡及疱疹。双肺呼吸音粗，未闻及啰音，腹略膨隆，腹肌软，未扪及肿块，肝脾肋下未触及肿大，肠鸣音活跃。建议：同意贵科诊疗。儿外科目前无特殊处理。

医师签名：赵华强

2020-10-16 09:51 魏伟副主任医师查房记录

患儿体温正常，偶有咳嗽，无喘憋，未再吐泻，饮食一般，睡眠可，大便稀，大小便未见明显异常。查体：精神可。咽轻度充血，无溃疡及疱疹。颈软无抵抗，三凹征阴性。双肺呼吸运动度对称，双肺呼吸音粗，未闻及啰音。心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，未见腹壁静脉曲张，腹肌软，无压痛、反跳痛，未扪及包块，肝脾肋下、剑突下未触及肿大，肠鸣音正常。(2020-10-15)胸片、腹部立位：双肺纹理略多，腹部部分肠管积气并小液气平面，较前好转。魏伟副主任医师查房分析，患儿病情好转，继续当前治疗，密切观察患儿病情变化，及时对症处理。

医师签名：魏伟/徐婷婷

2020-10-18 10:54 魏伟副主任医师查房记录

患儿无发热，昨日呕吐、腹泻，无呕血及咖啡色物，无血便、黑便，今日未再吐泻，无明显咳嗽，尿量可。查体：精神反应可，咽无明显充血，双肺呼吸音粗，未闻及啰音。心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，未见腹壁静脉曲张，腹肌软，无压痛、反跳痛，未扪及包块，肝脾肋下、剑突下未触及肿大，肠鸣音正常。辅助检查：血常规+CRP、凝血七项未见明显异常。今日魏伟副主任医师查房分析，患儿目前症状好转，今日可出院，详见出院记录。

医师签名：魏伟/王丁丁

2020-10-18 10:58 出院记录

姓名: 王适入院时间： 2020-10-14 05:21

性别: 男出院时间: 2020-10-18 14:00

年龄: 3岁住院天数: 4

入院情况患儿因“间断发热、咳嗽、吐泻20余天”入院。查体：T 36.5℃ P 116次/分 R 26次/分 WT 17.5Kg 神志清，精神反应可。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。咽部充血，无溃疡及疱疹。双肺呼吸音粗，未闻及啰音。心尖搏动不明显，未触及震颤及抬举感。心率116次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。周围血管充盈，末梢循环可。腹平软，未扪及肿块，肝脾肋下未触及肿大，肠鸣音正常。脊柱无畸形，四肢肌张力正常。布氏征(－)，双侧克氏征(－)，巴氏征(－)。辅助检查：2020.10.14血常规+CRP：WBC20.46x10^9/L，N%74.3，L%18.6，Hb139g/L，PLT310x10^9/L，CRP0.29mg/L；腹部立位：腹部部分肠管积气、气液平面，双侧膈下未见游离气体；胃肠道B超：腹腔积气；肝胆胰脾肾B超未见明显异常。（山东大学第二医院）。

入院诊断1.上消化道出血 2.肠梗阻？ 3.呼吸道感染

诊疗经过入院后给予儿科护理常规，一级护理，禁饮食，抗感染、抑酸、止泻、补液及对症支持治疗，请儿外科会诊，无特殊处理。辅助检查示：粪便常规+隐血+轮状急 (2020-10-14): 隐血试验阳性↑，白细胞2个/HP↑，尿常规(急) : 尿上皮细胞数0.4/ul↓，白介素6(IL-6)11.19pg/ml↑，降钙素原(PCT)0.154ng/ml↑，肺炎支原体抗体1:160阳性，肺炎支原体IgM弱阳性↑，免疫球蛋白E1320.00IU/mL↑，血沉、血清淀粉样SAA、肾功、肌酶谱、葡萄糖、生化离子、肝功、25羟维生素D、呼吸道病原体谱抗体、体液免疫五项、ASO未见异常。 (2020-10-15)胸片、腹部立位：双肺纹理略多，腹部部分肠管积气并小液气平面，较前好转。复查血常规+CRP、凝血七项未见明显异常。过敏原结果未回。入院后呕吐好转，逐渐恢复饮食，10.16患儿再次出现呕吐，大便稀，对症支持治疗后好转，现患儿体温平稳，无明显咳嗽，无吐泻，复查未见明显异常，今日可出院。