病例范文

代写 140 0

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2020-10-14 06:08 入院记录

姓名: 王适 出生地: 山东

性别: 男 职业: 学生

年龄: 3岁 入院时间: 2020-10-14 05:21

民族: 汉族 记录时间: 2020-10-14 06:08

<value/>婚姻: 未婚 病史陈述者: 患儿父亲

 

主诉:间断发热、咳嗽、吐泻20余天。

现病史:患儿20余天前无明显诱因出现发热、流涕,偶有咳嗽,体温最高38℃,无寒战惊厥,无皮疹,体温反复4天后降至正常,阵发性单声咳,流涕,无喘息,无气促、呼吸困难,期间腹泻1次,未见粘液脓血便,无呕吐,精神可;10余天前流涕、咳嗽明显减轻,吐泻较前加重,多时腹泻2-3/天,水样便,呕吐5-6/天,呕吐物为胃内容物,非喷射性,呕吐物未见咖啡样物质,就诊于我院门诊(10.0610.09),先后给予“益生菌、羊妈咪、蒙脱石散”口服数天,“西咪替丁、头孢西丁”静滴×1天(10.09),呕吐较前减少,今凌晨3点呕吐1次,量较大,呕吐物伴有深咖啡色血性液体,无发热,无喘憋,无腹泻,无明显腹痛、腹胀,遂来我院就诊,门诊查血常规+CRPWBC20.46x10^9/LN%74.3L%18.6Hb139g/LPLT310x10^9/LCRP0.29mg/L;腹部立位:腹部部分肠管积气、气液平面,双侧膈下未见游离气体;胃肠道B超:腹腔积气;肝胆胰脾肾B超未见明显异常;门诊以“1.上消化道出血 2.肠梗阻? 3.呼吸道感染”收入院。患儿自发病以来神志清,精神可,饮食欠佳,睡眠可,末次大便为昨日9时,无腹泻,小便未见明显异常,体重无明显变化。

既往史:既往体健。否认肝炎、结核、手足口病等传染病接触史。否认手术外伤史。否认输血史,否认食物、药物过敏史。否认与新型冠状病毒感染者有接触史;否认14天内去过境外;否认14天内有疫情中、高风险地区旅居史;否认聚集性发病。否认自923日起青岛旅居史及相关人员接触史,无其他疫区及疫情高风险地区旅居史及人员接触史。

个人史:

生产史:第1胎,第1产,足月顺产,出生体重3.6kg。否认宫内窘迫及生后窒息史。

喂养史:生后母乳/配方奶混合喂养,按时添加辅食,现普通饮食。

生长发育史:同正常同龄儿。

预防接种史:按计划进行,无遗漏,近期无接种。

生活环境史:居家无潮湿,卫生条件好。

家族史:父母体健,非近亲结婚。家族中无同类疾病史。否认家族性、遗传性疾病史。

        

T 36.5℃  P 116/分  R 26/分   WT 17.5Kg

    神志清,精神反应可,营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点,浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小形态正常,头皮未扪及肿块,眼睑无浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,角膜透明,眼球活动自如,眼窝无凹陷,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳廓正常无畸形,外耳道通畅,无脓性分泌物及耵聍,鼻外观正常,鼻中隔无偏曲,口腔粘膜无破溃,咽部充血,无溃疡及疱疹。舌体大小正常,伸舌居中。颈软,无抵抗,气管居中。胸廓无畸形,三凹征阴性。双侧呼吸动度均等,节律齐。双侧语颤正常,无胸膜摩擦感。双肺叩诊呈清音。双肺呼吸音粗,未闻及啰音。心尖搏动不明显,未触及震颤及抬举感。心率116/分,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音。周围血管充盈,末梢循环可。腹平软,未扪及肿块,肝脾肋下未触及肿大,肠鸣音正常。脊柱无畸形,四肢肌张力正常。布氏征(),双侧克氏征(),巴氏征()

        

2020.10.14血常规+CRPWBC20.46x10^9/LN%74.3L%18.6Hb139g/LPLT310x10^9/LCRP0.29mg/L;腹部立位:腹部部分肠管积气、气液平面,双侧膈下未见游离气体;胃肠道B超:腹腔积气;肝胆胰脾肾B超未见明显异常。(山东大学第二医院)

所述内容记录属实初步诊断:1.上消化道出血

      2.肠梗阻?

      3.呼吸道感染

患者              家属王宗帅        

 

 

 

2020-10-14 06:52 首次病程记录

病例特点:

1.男性患儿,3岁,因“间断发热、咳嗽、吐泻20余天”入院。

2.查体:T 36.5℃  P 116/分  R 26/分  WT 17.5Kg 神志清,精神反应可。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点,浅表淋巴结未触及肿大。咽部充血,无溃疡及疱疹。双肺呼吸音粗,未闻及啰音。心尖搏动不明显,未触及震颤及抬举感。心率116/分,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音。周围血管充盈,末梢循环可。腹平软,未扪及肿块,肝脾肋下未触及肿大,肠鸣音正常。脊柱无畸形,四肢肌张力正常。布氏征(),双侧克氏征(),巴氏征()

3.辅助检查:2020.10.14血常规+CRPWBC20.46x10^9/LN%74.3L%18.6Hb139g/LPLT310x10^9/LCRP0.29mg/L;腹部立位:腹部部分肠管积气、气液平面,双侧膈下未见游离气体;胃肠道B超:腹腔积气;肝胆胰脾肾B超未见明显异常。(山东大学第二医院)。

初步诊断:1.上消化道出血 2.肠梗阻? 3.呼吸道感染

诊断依据:

1.上消化道出血:男性患儿,3岁,因“间断发热、咳嗽、吐泻20余天”入院。今凌晨3点呕吐1次,量较大,呕吐物伴有深咖啡色血性液体。

2.肠梗阻?:患儿吐泻明显,辅助检查:腹部立位:腹部部分肠管积气、气液平面,双侧膈下未见游离气体;胃肠道B超:腹腔积气。

3.呼吸道感染:患儿间断发热、流涕、咳嗽,查体示咽部充血,血常规+CRPWBC20.46x10^9/LN%74.3L%18.6Hb139g/LPLT310x10^9/LCRP0.29mg/L

鉴别诊断:

1.肺炎支原体感染:热型不定,刺激性咳嗽,可似百日咳样咳嗽,咳白色粘稠样痰,婴幼儿起病者,可伴喘憋及呼吸困难,X线表现:①以肺门阴影增重为主;②支气管肺炎;③间质性肺炎;④均一的肺实变。临床表现两个不一致,咳嗽重而肺部体征轻微;体征轻微但胸片阴影显著,该患儿该病不能除外,可行肺炎支原体抗体检测明确。

2.支气管异物:多有异物吸入史,表现为突然出现的呛咳,重者可有呼吸困难,查体一侧呼吸音低,合并感染时可闻及干湿啰音,胸片可见不张或气肿,本患儿无异物吸入史,目前不支持本病。

3.肠套叠:以腹痛、血便、呕吐、腹部包块为特征的婴幼儿急腹症之一,腹部超声及腹部立位平片可进一步明确诊断。

诊疗计划:

1.儿科护理常规,一级护理,禁饮食。

2.给予抗感染及对症支持治疗。

3.完善相关辅助检查,如三大常规、肝肾功、心肌酶、肺炎支原体、血培养等。

4.向家属讲明患儿病情,家属表示理解,密切观察病情变化,及时对症处理。

以上诊疗计划均在上级医师指导下进行。

  医师签名:魏伟 王宗帅

 

2020-10-14 09:56 魏伟副主任医师查房记录

    今日患儿体温正常,未再呕吐,偶有咳嗽,无呕血,无便血,饮食欠佳,睡眠安稳,大便呈黄色稀便,小便未见异常。查体:神志清,精神反应可。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点,浅表淋巴结未触及肿大。咽部充血,无溃疡及疱疹。双肺呼吸音粗,未闻及啰音。心尖搏动不明显,未触及震颤及抬举感。心率110/分,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音。周围血管充盈,末梢循环可。腹平软,未扪及肿块,肝脾肋下未触及肿大,肠鸣音正常。脊柱无畸形,四肢肌张力正常。布氏征(),双侧克氏征(),巴氏征()。魏伟副主任医师查房分析,患儿入院治疗后,现病情好转,未再呕吐、呕血,继续当前治疗。请儿外科会诊协助诊治,排除肠梗阻。注意追踪辅助检查结果,及时调整治疗方案。密切观察患儿病情变化,及时对症处理。

医师签名:魏伟/马帅   

2020-10-15 09:30 张太娥副主任医师查房记录

    患儿无发热,偶有咳嗽,无呕吐,无呕血,无便血,饮食欠佳,睡眠安稳,大便呈黄色稀便,小便未见异常。查体:神志清,精神反应可。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点,浅表淋巴结未触及肿大。咽部充血,无溃疡及疱疹。双肺呼吸音粗,未闻及啰音。心尖搏动不明显,未触及震颤及抬举感。心率108/分,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音。周围血管充盈,末梢循环可。腹平软,未扪及肿块,肝脾肋下未触及肿大,肠鸣音正常。脊柱无畸形,四肢肌张力正常。布氏征(),双侧克氏征(),巴氏征()。粪便常规+隐血+轮状急 (2020-10-14): 隐血试验阳性↑,白细胞2/HP↑,尿常规() : 尿上皮细胞数0.4/ul↓,白介素6(IL-6)11.19pg/ml↑,降钙素原(PCT)0.154ng/ml↑,肺炎支原体抗体1:160阳性,肺炎支原体IgM弱阳性↑,免疫球蛋白E1320.00IU/mL↑,血沉、血清淀粉样SAA、肾功、肌酶谱、葡萄糖、生化离子、肝功 、25羟维生素D、呼吸道病原体谱抗体、体液免疫五项、ASO未见异常。张太娥副主任医师查房分析,患儿大便常规示:隐血试验阳性↑,白细胞2/HP↑,尿常规示尿上皮细胞数0.4/ul↓,注意复查。查肺炎支原体抗体1:160阳性,支原体感染诊断成立,已给予阿奇霉素抗支原体感染。患儿病情稳定,继续当前治疗。密切观察患儿病情变化,及时对症处理。

医师签名:张太娥/马帅   

2020-10-15 17:23 儿外会诊记录

    病史复习。患儿未再呕吐,昨日腹泻3-4次,稀水样便。查体:咽部充血,无溃疡及疱疹。双肺呼吸音粗,未闻及啰音,腹略膨隆,腹肌软,未扪及肿块,肝脾肋下未触及肿大,肠鸣音活跃。建议:同意贵科诊疗。儿外科目前无特殊处理。

医师签名: 赵华强         

2020-10-16 09:51 魏伟副主任医师查房记录

    患儿体温正常,偶有咳嗽,无喘憋,未再吐泻,饮食一般,睡眠可,大便稀,大小便未见明显异常。查体:精神可。咽轻度充血,无溃疡及疱疹。颈软无抵抗,三凹征阴性。双肺呼吸运动度对称,双肺呼吸音粗,未闻及啰音。心律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦,未见腹壁静脉曲张,腹肌软,无压痛、反跳痛,未扪及包块,肝脾肋下、剑突下未触及肿大,肠鸣音正常。(2020-10-15)胸片、腹部立位:双肺纹理略多,腹部部分肠管积气并小液气平面,较前好转。魏伟副主任医师查房分析,患儿病情好转,继续当前治疗,密切观察患儿病情变化,及时对症处理。

医师签名:魏伟/徐婷婷   

 

2020-10-18 10:54 魏伟副主任医师查房记录

    患儿无发热,昨日呕吐、腹泻,无呕血及咖啡色物,无血便、黑便,今日未再吐泻,无明显咳嗽,尿量可。查体:精神反应可,咽无明显充血,双肺呼吸音粗,未闻及啰音。心律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦,未见腹壁静脉曲张,腹肌软,无压痛、反跳痛,未扪及包块,肝脾肋下、剑突下未触及肿大,肠鸣音正常。辅助检查:血常规+CRP、凝血七项未见明显异常。今日魏伟副主任医师查房分析,患儿目前症状好转,今日可出院,详见出院记录。

医师签名:魏伟/王丁丁   

2020-10-18 10:58 出院记录

姓名: 王适 入院时间: 2020-10-14 05:21

性别: 男 出院时间: 2020-10-18 14:00

年龄: 3岁 住院天数: 4

 

入院情况患儿因“间断发热、咳嗽、吐泻20余天”入院。查体:T 36.5℃  P 116/分  R 26/分  WT 17.5Kg 神志清,精神反应可。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点,浅表淋巴结未触及肿大。咽部充血,无溃疡及疱疹。双肺呼吸音粗,未闻及啰音。心尖搏动不明显,未触及震颤及抬举感。心率116/分,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音。周围血管充盈,末梢循环可。腹平软,未扪及肿块,肝脾肋下未触及肿大,肠鸣音正常。脊柱无畸形,四肢肌张力正常。布氏征(),双侧克氏征(),巴氏征()。辅助检查:2020.10.14血常规+CRPWBC20.46x10^9/LN%74.3L%18.6Hb139g/LPLT310x10^9/LCRP0.29mg/L;腹部立位:腹部部分肠管积气、气液平面,双侧膈下未见游离气体;胃肠道B超:腹腔积气;肝胆胰脾肾B超未见明显异常。(山东大学第二医院)。

入院诊断1.上消化道出血 2.肠梗阻? 3.呼吸道感染

诊疗经过入院后给予儿科护理常规,一级护理,禁饮食,抗感染、抑酸、止泻、补液及对症支持治疗,请儿外科会诊,无特殊处理。辅助检查示:粪便常规+隐血+轮状急 (2020-10-14): 隐血试验阳性↑,白细胞2/HP↑,尿常规() : 尿上皮细胞数0.4/ul↓,白介素6(IL-6)11.19pg/ml↑,降钙素原(PCT)0.154ng/ml↑,肺炎支原体抗体1:160阳性,肺炎支原体IgM弱阳性↑,免疫球蛋白E1320.00IU/mL↑,血沉、血清淀粉样SAA、肾功、肌酶谱、葡萄糖、生化离子、肝功 、25羟维生素D、呼吸道病原体谱抗体、体液免疫五项、ASO未见异常。 (2020-10-15)胸片、腹部立位:双肺纹理略多,腹部部分肠管积气并小液气平面,较前好转。复查血常规+CRP、凝血七项未见明显异常。过敏原结果未回。入院后呕吐好转,逐渐恢复饮食,10.16患儿再次出现呕吐,大便稀,对症支持治疗后好转,现患儿体温平稳,无明显咳嗽,无吐泻,复查未见明显异常,今日可出院。

住院期间主要用药:西咪替丁 0.2g 静滴 qd×5天;头孢西丁 0.9g 静滴 bid×4天;阿奇霉素 0.17g 静滴 qd×5天(10.14-10.18);

出院诊断1.急性胃炎 2.支气管炎 3.支原体感染   

出院情况患儿无发热,今日未再吐泻,无明显咳嗽,尿量可。查体:精神反应可,咽无明显充血,双肺呼吸音粗,未闻及啰音。心律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦,未见腹壁静脉曲张,腹肌软,无压痛、反跳痛,未扪及包块,肝脾肋下、剑突下未触及肿大,肠鸣音正常。

出院医嘱1.加强护理,合理饮食,避免感染;

2.院外继续口服:阿奇霉素 0.17g/次,1/天,10.23-10.26口服;益生菌(自备)口服;

3.追踪食物过敏原结果,门诊择日复查大便常规+OB

4.病情变化及时就诊,我科随诊。

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